Mitkä vaivat luokitellaan alaselän kivuiksi?

Kun puhutaan alaselästä tai ristiselästä, sillä käsitetään selkärangan viidestä (joskus 4 tai 6) alimmasta nikamasta (L1-L5) koostuvaa lannerankaa sekä niiden alapuolella sijaitsevan ristiluun aluetta. Siten risti-suoliluunivelen (SI-nivel) ongelmat luokitellaan yleensä vielä alaselkäkivuiksi, mutta lonkkanivelperäisiä kipuja ei. Toisaalta alaselkäkivut heijastuvat hyvin yleisesti alaraajoihin tai pakaroihin.

Lannerangan anatomiaa

Nikamien runko-osat, jotka kiinnittyvät toisiinsa välilevyillä, muodostavat ns. etupilarin ja nikamakaaresta lähtevät fasettinivelet takapilarin. Terveessä selässä etupilari kantaa kehon painosta 70 % ja takapilari 30 %, mutta välilevyn rappeutuessa suhde muuttuu vähitellen jopa päinvastaiseksi. Kuormituksen jakautuminen riippuu myöskin rangan asennosta, esimerkiksi seistessä takapilariin kohdistuu suhteessa suurempi rasitus kuin istuessa. Nikamakaaresta lähtevät myöskin molemmin puolin poikkihaarakkeet sekä tunnustelemallakin havaittavat okahaarakkeet. Nikamien runko-osan ja kaaren väliin jäävässä kolmiomaisessa tilassa kulkee selkäydin, joka tosin jo lannerangan yläosassa haarautuu erillisiksi hermoiksi, jotka tulevat lannerangan ja ristiluun hermojuuriaukoista ulos. Lannenikamien eri osien välillä kulkee kuusi ligamenttia eli nivelsidettä sekä lisäksi L4 ja L5-nikamien poikkihaarakkeista lonkan suoliluuhun ulottuva vahva iliolumbaarinen ligamentti. Nikamien välisiä fasettiniveliä ympäröi muiden nivelten tavoin nivelkapseli eli nivelpussi, joka antaa tärkeän tuen nostoliikkeissä.

Lannerangan liikkuvuus

Lannerangan normaalitila on lordoottinen eli sivulta katsoen taakse kaartuva. Kun puhutaan alaselän pyöristymisestä eli fleksiosta, se tarkoittaa suoristumista tai hienoista eteen taipumista alimman nikamavälin pysyessä kuitenkin silloinkin taakse kaartuneena. Painonnostajilla on mitattu nostaessa tapahtuvan yli puolet maksimifleksiosta. Ekstensiota eli taakse taivutusta rajoittaa lopulta okahaarakkeiden osuminen toisiinsa. Rotaation eli kierron ja lateraalifleksion eli sivutaivutuksen maksimisuuruudet riippuvat rangan eteen-taakse-asennosta ja muodostavat liikekokonaisuuksia, joiden tarkkaa suuruutta on vaikea mitata.

Välilevy (diskus)

Välilevy koostuu hyytelömäisestä sisuksesta sekä sitä ympäröivästä rustoisesta pintaosasta. Välilevy kiinnittyy nikamaan 1-2 mm paksun päätelevyn välityksellä. Koska aikuisen välilevyssä ei ole verisuonitusta, tapahtuu välilevyn aineenvaihdunta lähinnä päätelevyn alapuolisesta verisuonipunoksesta käsin. Siten tupakointi nopeuttaa välillisesti diskusten rappeutumista. Hermotusta terveessä välilevyssä on ainoastaan sen uloimmissa osissa. Diskuksen rappeutuminen alkaa jo alle 20 vuoden iässä ja 30 ikävuoteen mennessä degeneraatiota havaitaan jo useimmissa välilevyissä. Välilevy kestää suoraa kompressiota niin hyvin, että useimmiten päätelevy ja luiset rakenteet antavat ennemmin periksi. Toisaalta voimakkaille kierroille yhdistettynä eteentaivutukseen, välilevy on hyvinkin haavoittuvainen. Tällöin voi pahimmillaan syntyä välilevyn pullistuma (prolapsi, välilevyhernia, välilevytyrä). Kansanomainen nimitys välilevyn luiskahdus kuvaa tilaa huonosti, hyytelömäisen sisuksen pursuamista revenneen rustokerroksen läpi voisi verrata hammastahnan valumiseen tuubista. Välilevyn pullistumaa astetta lievempi tila on välilevyn madaltuma eli protruusio, jolloin diskus on menettänyt suuren osan vesipitoisuudestaan ja kimmoisuudestaan.

Mistä kipu tulee?

Selkäkipu voi tulla mistä tahansa selän kudoksesta, missä on kipureseptoreita. Se voi olla peräisin nivelsiteistä, lihaksista, hermoärsytyksestä, diskuksesta, verisuonista tai luisista rakenteista. Seuraavassa joitain tyypillisiä alaselän kiputiloja: Nikamien liikehäiriö, selän ”niksahdus”. Aiemmin terve selkä kipeytyy voimakkaasti noston tai jonkun äkkiliikkeen seurauksena tai usein myös vähitellen. Kipu tuntuu paikallisesti painottuen jommallekummalle puolelle rankaa ja usein säteillen pakaraan ja/tai reiteen. Tyypillinen tilanne on voimakkaan noston seurauksena syntynyt L5-nikaman yläasentoon lukkiutuminen, jolloin kipu säteilee ristiluun päälle, joskus myös sääreen. Jos lukkiutunut nikama onnistutaan mobilisoimaan tai manipuloimaan liikkuvaksi, oireilu yleensä hellittää melko nopeasti riippuen kuitenkin siitä, miten kauan vaiva on kestänyt. Lumbago eli noidannuoli ei ole diagnoosi vaan tarkoittaa kovaa alaselkäkipua. Sen taustalla on myöskin liikehäiriö, mutta tässä tapauksessa se on laukaissut toispuoleisen voimakkaan krampin selän syviin lihaksiin. Syynä oletetaan olevan fasettinivelen asentotuntoa välittävän reseptorin jääminen puristuksiin.

Lumbago on alkuvaiheessaan vaikeasti hoidettava erittäin suuren kivun takia ja esim. venytys tai hierontakin usein vain pahentavat tilannetta. Siksi hoitoon on usein järkevää hakeutua vasta päivän-parin kuluttua, jolloin liikuntakykyä on jo jonkin verran. Yleensä lumbago hellittää noin viikossa. Joskus uusiutuvien noidannuolten takana voi olla joku vakavampikin selkävika. Issias on kansankielessä yleisnimitys alaraajoihin-lonkkaan säteileville selkäkivuille, mutta lääketieteellisesti se tarkoittaa ischiadicus-hermon ärsytystilaa alaselän tai pakaran alueella. Hermon ärtyminen voi johtua useista syistä, mutta yleisin on välilevytyrän aiheuttama kompressio ja/tai happamen välilevymassan hermoon kohdistama kemiallinen ärsytys. Välilevytyristä 90 % paranee ilman leikkausta ulos pursuneen välilevymassan kuivuessa ja ”rapistessa” vähitellen pois. Issiashermoa voivat painaa myöskin luupiikit tai se voi jäädä syvällä pakarassa piriformis-lihaksen puristuksiin, mikä vaiva tosin on nyttemmin todettu erittäin harvinaiseksi, vaikka sillä vielä 10-20 vuotta sitten pyrittiin selittämään suuri osa issiaskivuista. Etureiteen säteilevä femoralis-hermon tai nivuseen säteilevä obturatorius-hermon ärsytystila kielivät ongelmista hiukan ylempänä lannerangassa. Tärkeää on muistaa, etteivät kaikki jalkoihin säteilevät selkäkivut suinkaan ole merkki suorasta hermorungon ärsytyksestä, vaan säteilykipuja voivat aiheuttaa myös liikehäiriöt sekä pakara- ja selkälihasten kipukohtien ns. trigger-heijasteet.

SI-nivelen kipu

Risti-suoliluunivelen kipu on tyypillisimmin paikallista tai nivuseen säteilevää. Joskus sen erottaminen alaselän vaivasta voi olla hankalaa, mutta yleensä ärtynyt SI-nivel aikaansaa voimakkaan varauskivun. Tällöin saattaa olla mahdollista tehdä raskaitakin nostoja, mutta jo lyhyen matkan kävely on vaikeaa.

Rakenteelliset poikkeamat ja niiden aiheuttamat kivut

Synnynnäiset anomaliat eli normaalista poikkeavat ”valuviat” ovat lannerangassa varsin yleisiä. Niitten korrelaatio kipuihin on sen sijaan usein vaikeasti osoitettavissa. Jotkut poikkeamista altistavat selkävaivoille, mutta hätiköityä on vierittää kaikki oireilu pienen rakennepoikkeaman niskoille. Skolioosi eli kieroselkäisyys tarkoittaa rangan kaartumista sivulle, johon liittyy usein nikamien kiertymistä. Skolioosi voi aiheutua mm. jalkojen pituuserosta, lihaskrampeista, kulumista sekä erilaisista anomalioista, mutta usein sen syy on alkuperältään tuntematon, jolloin se yleensä ei aiheuta kipua. Kuitenkin skolioottinen ranka kestää huonosti suoraa ylhäältä tulevaa kuormitusta kuten vaikkapa painonnostoa pään yläpuolelle. Hyvin voimakkaita skoliooseja hoidetaan korsetilla tai leikkauksella. Epäsymmetriset fasettinivelet esiintyvät alimmassa nikamavälissä noin joka neljännellä ihmisellä. Tällöin nivelpinnat voivat suuntautua toisella puolen enemmän taakse, toisella sivulle tai eroja voi olla koveruudessa. Fasettien epäsymmetria on välilevyrappeuman ohella yleisin nikamien liikehäiriöitä aiheuttava syy. Nikamanliukuma johtuu yleensä synnynnäisestä tai luun väsymismurtuman kautta syntyvästä nikaman fasettirungon katkeamisesta, jolloin nikama liukuu taaksepäin jopa useita senttejä. Tämä varsin rajulta kuulostava poikkeama esiintyy noin 5 % ihmisistä eikä yllättävää kyllä läheskään aina juurikaan oireile. Olen nähnyt jopa yli kahden sentin liukumia henkilöillä, jotka ovat siitä huolimatta kyenneet suoriutumaan kohtalaisen raskaasta työstä. Vaivaa voidaan hoitaa venyttämällä ja lihasharjoituksin sekä tarvittaessa leikkaamalla. Isokokoinen L5-poikkihaarake saattaa osua tai niveltyä ristiluuhun aiheuttaen joskus tulehdusta, joka puolestaan voi ärsyttää issias-hermoa. Liikehäiriöt ovat tässä tilanteessa myöskin tavallisia. Vaiva kuitenkaan harvoin johtaa leikkaushoitoon. Sakralisaatio tai lumbalisaatio tarkoittavat tilannetta, joissa lannenikamia on poikkeuksellisesti 4 tai 6. Tila ei yleensä aiheuta ongelmia. Lisäksi on olemassa joukko harvinaisempia anomalioita, kuten kaarihalkio (spina bifida) sekä erilaiset nikaman muotovirheet kuten kiilamaisuus. Jalkojen pituusero on varsin yleinen ilmiö ja saattaa olla selkävaivojen syy, mutta arviot siitä, miten suurta pituuseroa kannattaisi alkaa korjata, vaihtelevat puolesta kahteen senttiin. Ero pitäisi kuitenkin aina todentaa seisten otetuista röntgenkuvista ennen mahdollisten korotusten käyttöönottoa.

Kannattaako selkä röntgenkuvata?

Kuvauspäätöksen tekee lääkäri, mutta siihen voi joskus vaikuttaa. Perinteinen luukuvaus on edelleen pitempään jatkuneiden selkäkipujen perustutkimus. Luukuvauksen mielekkyyttä nuorilla ihmisillä on usein kyseenalaistettu ja väitetty sen paljastavan kivun syyn vain jopa muutamassa promillessa selkävaivoista. Totta onkin, että luukuvauksessa eivät näy toiminnalliset häiriöt tai välilevyperäiset hermopinteet sekä myöskin kulumamuutosten heikko korrelaatio kipuoireisiin. Toisaalta taitava kuvien tulkitsija pystyy tekemään pitkällekin meneviä johtopäätöksiä rangan muodosta, mahdollisista anomalioista ja kulumamuutoksista sekä välilevyjen madaltumista, jotka voi arvioida nikamien runko-osien väliin jäävästä tilasta. Miten paljon nuo tiedot sitten vaikuttavat itse hoitotapahtumaan, onkin toinen asia. Usein hoito kuitenkin suoritetaan näkemättä kuvia tai niiden antamasta informaatiosta on vain tietämisen ilo. Itse näkisin luukuvauksen suurimpana hyötynä nuorilla aikuisilla usein olevan rakenteellisten heikkouksien paljastumisen, jolloin selän kuormituksen voi säätää realistiselle tasolle, esim. voimakkaasti madaltuneilla välilevyillä ei ole järkevää tehdä vaikkapa maastanostosuorituksia maksimipainoilla. Luukuvauksesta seuraava tutkimus on nykyään magneettikuvaus, johon pääsee erikoislääkärin lähetteellä. Mg-kuvaus antaakin jo valtavasti tietoa myös pehmytkudosten tilasta ja sisältää ylidiagnoosin vaaran. Mg-kuvauksessa näet useimmista oireettomistakin selistä löytyy erilaisia rappeumamuutoksia.

Alaselkäkipujen hoitomuotoja

Lääkärin antama apu rajoittuu lähinnä oireitten lievittämiseen kipulääkkeiden, lihasrelaksanttien tai joskus harvoin injektion avulla. Suuria välilevypullistumia sekä muita vakavampia vikoja hoidetaan tarvittaessa leikkaamalla. Lievempien vaivojen hoidossa löytyy koulukuntaeroja. Akuuteissa selkäkivuissa erilaiset manipulaatiohoidot ovat laadukkaimmissa tutkimuksissa osoittautuneet jonkin verran tehokkaammiksi kuin perinteinen fysioterapia tai potilaan itse tekemä kuntoutus. Kroonisissakin kivuissa manipulaatiolla saavutetaan vertailukelpoisia tuloksia. Manipulaation suorittamiselle on olemassa joukko esteitä, kuten pitkälle edennyt reuma tai vakavia neurologisia oireita aiheuttavat välilevyperäiset tai muut hermopinteet. Kuitenkin varoen suoritetun manipulaation on todettu helpottavan lievempien välilevypullistumien oireilua, koska nikamien liikkuvuuden normalisointi vähentää pullistuman ulospäin suuntautuvaa voimaa ja siten myös hermoärsytystä. Manipulaatioon yhdistettävä tai pelkästään suoritettava traktiotyyppinen (venytys) mobilisaatio puolestaan helpottaa joidenkin rakenteellisten vaivojen, kuten nikaman liukumien oireita. Toisaalta traktio saattaa ärsyttää nivelkapseliperäisiä kipuja lisää. Muutoin passiiviset hoidot tehoavat alaselkävaivoihin niiden luonteesta johtuen heikosti. Fysikaaliset hoidot eivät juurikaan helpota sen enempää toiminnallisista kuin rakenteellisistakaan syistä johtuvia kipuja ja pelkkä hierontakin auttaa harvoin, koska alaselkäkipujen taustalla on useimmiten muita syitä kuin pelkkä lihasperäinen oireilu. Sen sijaa potilaan omaan aktiivisuuteen perustuvat ohjeet, kuten lääkinnällinen harjoitusterapia (LHT) tai vastaavat voimisteluohjelmat, auttavat varsikin pitkällä aikavälillä. Välilevyvaivoihin on saatu apua myös ns. McKenzie-terapialla, missä toistuvilla taaksetaivutuksilla pyritään ohjaamaan välilevymassaa paikoilleen.

Alaselän toimintakyvylle tärkeitä lihaksia

Alaselän lihaksia ympäröi ja peittää laaja ja vahva kalvo, torakolumbaalinen faskia. Lihasten jännittyessä faskia kiristyy ja varsinkin selän ollessa eteentaivutettuna se yhdessä fasettinivelkapseleiden kanssa antaa ratkaisevan tuen selälle. Kaikki seuraavat lihakset ovat yhteydessä torakolumbaaliseen faskiaan, pakaralihakset oman faskiansa kautta: Keskimmäinen pakaralihas huolehtii, ettei lantio pääse tukivaiheen aikana liiaksi kallistumaan sivulle. Sen heikkous aiheuttaa virheellisiä vääntövoimia alaselkään, mutta vielä yleisempää on sen toispuoleinen kireys, jolloin nostotilanteessa tapahtuva lantion kiertyminen aiheuttaa selän ”niksahduksen” eli nikamien liikehäiriön. Erittäin tärkeää on huolehtia lihaksen voimasta ja venyttelystä. Myös muitten pakaralihasten sekä takareisien ja lähentäjien vaikutus lantiokorin normaaliin liikkumiseen ja sitä kautta alaselkävaivoihin on oleellinen. Lannesuoliluulihas (iliopsoas) koukistaa lonkkaniveltä, mutta seistessä myös tukee lantiota ja lannerankaa kiinnittyessään kaikkiin lannenikamiin. Iliopsoas on iso ja vahva lihas, jonka kireys aiheuttaa monia alaselän ja lantioseudun vaivoja. Nelikulmainen lannelihas lähtee lannerangan nikamien poikkihaarakkeista ja kiinnittyy lantion yläreunaan. Se taivuttaa vartaloa sivulle, mutta antaa myöskin sivutukea lantiolle ja alaselälle. Lihas on melko usein arka ja jännittynyt alaselkäkipuisilla. Selän ojentajalihakset (erector spinae) koostuvat suuresta joukosta eripituisia lihaksia, jotka kulkevat poikkihaarakkeitten, okahaarakkeitten ja kylkiluitten välillä alimpien kiinnittyessä lantion yläreunaan. Ne ojentavat ja kiertävät selkää, mutta selän taipuessa eteen ne eivät juurikaan enää tue rankaa. Näitten lihasten vahvistaminen usein unohtuu keskityttäessä enemmän vatsalihasten voimistamiseen. Poikittainen vatsalihas on saanut viime aikoina paljon huomiota erilaisten keskivartalon hallintaan tähtäävien harjoitusmenetelmien (esim. Pilates) kautta. Se huolehtiikin yhdessä vinojen vatsalihasten kanssa vatsaontelon paineen säätelystä nostotilanteissa. Nostovyön käyttöä onkin arvosteltu paitsi sen kyvyttömyydestä tukea kunnolla aivan alimpia nikamia, myös poikittaisen vatsalihaksen passivoimisesta. Tärkeää on myös suorien vatsalihasten alimpien jaokkeiden kunto, sillä ne estävät lantiokorin liiallista eteen kallistumista. Leveä selkälihas (latissimus dorsi) mielletään usein vain keskiselän lihakseksi, mutta se kiinnittyy faskioiden välityksellä lanne- ja jopa ristinikamiin asti ollen tärkeä alaselän vakauttaja sekä selän ojentaja.

Yhteenveto

Alaselän kivut voivat johtua niin rakenteellisista kuin toiminnallisistakin syistä ja usein näistä molemmista eli tietyt rakenteelliset ominaisuudet altistavat myös liikehäiriöille. Perinnöllisillä ja synnynnäisillä syillä on todettu olevan erittäin merkittävä osuus selkävaivojen syntymiseen. Elämäntavoista vain tärinälle altistuminen ja tupakoiminen ovat selvästi alaselkävaivoille altistavia tekijöitä, molemmat niiden välilevyä rappeuttavien vaikutusten takia. Toisaalta välilevyjen rappeutumista hidastavat soudun ja uinnin kaltaiset liikuntamuodot, joissa edistävät välilevyjen aineenvaihduntaa ilman suurta pystysuuntaista painetta. Myöskin hyvä lihaskunto vähentää jonkin verran selkävammojen riskiä ja ennen kaikkea nopeuttaa kuntoutumista niistä. Vakavaa vammaa on epäiltävä, mikäli ilmenee voimakkaita neurologisia oireita kuten tuntopuutoksia, lihasheikkouksia tai halvausoireita. Kuitenkin lievemmissä tapauksissa diagnoosi jää varsinkin lyhytaikaisissa selkävaivoissa usein epävarmaksi, jolloin on edettävä hoitokokeilujen kautta. Paras ja kokeneinkin lääkäri tai terapeutti joutuu yllättävän usein tyytymään perusteellisin kliinisin testein suoritettuun vakavampien selkäsairauksien poissulkemiseen ilman tarkkaa kuvaa oireiden aiheuttajasta tai varsinkaan toipumisennusteesta.

Antti Virtanen, ortopedinen osteopaatti

Lähteitä, kirjallisuutta

Selän rakenne, toiminta ja kuntoutus, 1998; Koistinen, Airaksinen, Grönblad, Kangas, Kouri, Kukkonen, Leminen, Lindgren, Mänttäri, Paatelma, Pohjolainen, Siitonen, Tapanainen, van Wijmen, Vanharanta

Locomotor system, 1992; Kahle, Leonhardt, PlatzerAtlas of human anatomy, 1990; Frank Netter

Fysiatria, 1997; Alaranta, Pohjolainen, Rissanen, Vanharanta

Kehon rakenne, toiminta ja lihashuolto, 1988; Ahonen, Lahtinen, Sandström, Pogliani, Wirhed

Lihashuollon tukitoimet, 1990; Ahonen, Asmussen, Cash, Kailajärvi, Lahtinen, Montag, Peltola, Pohjolainen, Sandström, Ylinen

>> keskustelua artikkelista

julkaistu 15.2.2005